操作规程系大事，自觉遵守保平安——看违犯操作规程误事的经典案例

“雾里看花，水中望月 你能分辨这变幻莫测的世界？”这是三十多年前的一首流行歌曲中开头的歌词。在充满AI、智能机器人和追求创新的快速发展今天，我们有时候可能因为思维度不够，面对这个知识和概念大爆炸的世界，就不由自主的产生了上面歌词中的感觉。而作为一个“工程人”，如果在这个眼花缭乱现象中，没有分辨出：哪些是重要的？哪些是次要的？哪些是千钧一发的？哪些是无法替代的？哪些是锦上添花的？则就有可能导致工作出现失误。如象目前提倡的管理创新，如果把其误认为是可以替代使用多年不变的“铁的”操作规程，就会是有可能出事情的。也许有人认为，操作规程也就只是在工程施工中重要一些。但如果我们放开眼光看，就可以发现操作规程并不只在施工现场重要，在各行各业均重要，其实施的好坏甚至可以影响到国家命运。下面我就举出一些违犯操作规程误事的最著名典型例子。

（一）违反操作规程导致海战失利，国家提前战败

违反操作规程的最典型例子，莫过于第二次世界大战的中途岛海战，此次海战中由于日军飞机装弹人员未按操作规程要求，及时将换下的高爆炸弹装入库中，而任其散乱堆放在航空母舰飞行甲板下，从而被美军飞机投下的几枚炸弹引爆后，瞬间就沉没损失了3艘航空母舰及其上面日本海军中最优秀的舰载机飞行员。而日本与美国海军力量的对比也转瞬间来了个颠倒，由于中途岛海战失利也使得日本国家提前一年战败投降（注：此仅为美国军事专家的观点）。

（二）违反操作规程导致国家的绝密密码机，被敌人夺去并给予破译，从而使得国家提前战败

这个著名例子是发生在1940年第二次世界大战的大西洋海上血战中。一位新上任的德国潜艇年轻艇长，在对英国船队中的一艘大型运输船发射鱼雷攻击后，由于其刚任艇长，激动地想观看下他初次带艇指挥作战所取得的辉煌业绩。于是他就未按照操作规程要求——潜艇在发射鱼雷攻击后应立即下潜隐藏，而是把潜望镜露出海面观看他的攻击成果，从而造成潜艇被为船队护航的英国驱逐舰发现并击毁（即著名英国谚语说的：“好奇害死猫”——Curiosity  killed  the  cat ）。为避免全体艇员葬身“铁棺材”，此艇长只好把潜艇上浮水面，成为了英国海军的俘虏。但在潜艇上浮时的艇员逃命过程中，潜艇电报员又再次违反操作规程，没有按下电报密码机的自毁按钮，使得电报密码机完好无损的在潜艇中工作台上，也就在此潜艇即将沉没之时，英国海军派出敢死队员进入潜艇，把潜艇中的恩尼格玛电报密码机抬走出来，交给了以现代智能计算机之父——阿兰•图林为首，位于英格兰布莱切利庄园由12000多人组成的英国密码破译人员。从而造成了德国最绝密的恩格玛密码机被敌方缴获和破译，并对整个第二次世界大战的战争发展走势产生了重大影响，使得欧洲战场提前两年结束（注：此仅为英国军事专家的观点）。 

（三）违反操作规程导致沉船死亡9000人的人类历史上最大海难事故

1945年1月苏联红军包围并开始进攻德国的东普鲁士（位于今日俄罗斯的加里宁格勒和波兰的一部分地区），由于纳粹德国在苏联犯下了大量的惨无人道和灭绝人性的屠杀罪行，为避免被报复，大量的德国东普鲁士百姓迅速逃离即将被苏联红军攻克的领土，从而导致大批德国难民涌入其东普鲁士的但泽港口（为今日波兰的第一大港口---格但斯克港）。面对不堪负重的人流，德国海军开始用船将这些难民运回本土。其中最大一艘游轮——古斯特洛夫号游轮，于1945年1月30日早晨载着士兵及难民共计10582人向着基尔港出发了，随行的有一艘护航鱼雷艇。但出发不久此鱼雷艇就发生故障后不能继续航行，由于没有鱼雷艇护航，为了避免被敌人潜艇攻击，此船上的军方代表（曾经在潜艇上服役过），建议轮船改为在紧靠岸边的浅水区中航行，以躲避敌人潜艇靠近轮船攻击。但船长认为他经验丰富，完全有能力躲避敌人潜艇，于是船只就在45米深水区航道上行驶。并且进入夜晚后，此船采取了关闭所有灯光的航行方式。但不久，船长从无线电中得知德国扫雷舰正迎面驶来时，于是船长决定违反夜晚必须关闭所有灯光，以躲避敌人潜艇的航行规定，竟然开启了船上红绿两色的导航灯，以避免与迎面可能驶来的德国扫雷舰相撞。就在船长开灯行驶不久，当地时间晚上九时，一艘苏联红军的潜艇就发现了此船。于是此潜艇发射的3颗鱼雷全部命中船体。被鱼雷击中50分钟后，威廉古斯特洛夫号客轮终告沉没，掉到45米深的海底。此次海难死亡的人数大约9330人，成为世界航海史上最严重的海难。

（四）违反操作规程导致人类历史上最大核事故

1986年4月26日凌晨，位于前苏联乌克兰加盟共和国首府基辅以北130公里处的切尔诺贝利核电站发生猛烈爆炸，反应堆机房的建筑遭到毁坏，同时发生了火灾，反应堆内的放射物质大量外泄，周围环境受到严重污染，造成了人类核电史上迄今为止最严重的事故。据估算，此次核泄漏事故后产生的放射污染相当于日本广岛原子弹爆炸的100倍。导致此次事故的原因是切尔诺贝利核电站第4号反应堆的工作人员违反操作规程连续切断反应堆的电源，使主要冷却系统停止工作。于是堆芯温度迅速升高，造成氢气过浓，以至26日凌晨发生猛烈爆炸，爆炸引起机房起火，浓烟使人呼吸困难，放射性物质不断外溢。

切尔诺贝利核电站是由于进行了一场本不应该进行的试验造成的。而试验本身就违反了操作规程，在严重违背操作规程的条件下，4号机组进行了一系列违反操作规程的试验，粗劣的试验大纲，无效的监督和不按程序审批的试验计划是造成事故的管理因素。在1986年4月25日、26日切尔诺贝利核电站值班操纵员粗暴的违反核电站应该实施的规程主要有以下六点——第一，减少了规定的后备反应性，即把反应堆活性区中吸收剂—控制棒的数量降到了允许值以下；第二，突然降低反应堆的功率，然后使反应堆运行在低于实验计划中所规定的热功率水平；第三，把全部8台循环泵与反应堆连接，超过了操作规程所规定的单线程流量。这一错误在实验计划中已经存在了；第四，切除了两台汽轮发电机蒸汽信号的反应堆保护装置；第五，切除了在汽鼓汽水分离器中的水位和蒸汽压力的反应堆保护装置；第六，切除了产生最大设计事故时规定要求用的反应堆事故冷却水系统。   

同时核电站的总工程师H.M.福明对没有充分考虑好的、没有按正常手续取得同意的关于汽轮发电机带负荷惰转实验计划，做了批准之后，应由切尔诺贝利核电站的第二期运行的副总工程师佳特洛夫负责实验。然而值夜班进行实验的主任却不是佳特洛夫，而是另外人的阿基莫夫。控制反应堆的主任工程师是汤图诺夫，两人都缺乏熟练的试验技能和实验经验。领导和组织进行这次试验的是“顿河电力公司”的电气工程师莫特连科，但是他并不了解反应堆的特性。在准备和进行汽轮发电机组自身用电负荷的惰转实验过程中，电站的值班操纵员切断了一系列的技术保护设施，并违反了安全工艺过程安全方面很多重要操作规程的规定。值班员的主要动机是力图较快做完实验，在准备和进行实验时违反了规定的程序，违反了实验计划，粗心大意的操纵反应堆装置。这些都说明值班操纵员不大懂得核反应堆工艺过程的特性，并丧失了安全感。其结果是由于值班操纵员把反应堆置于不符合操作规程的状态，这实际上加剧了正反应性系数对功率上升的影响，所以造成了人类史上最严重的核事故。

（五）飞机挂弹人员没按操作规程要求的螺栓拧紧扣数安装固定战术氢弹，导致氢弹在试爆场上空无法被飞机投出的事故

1971年底，我国在西北沙漠进行2万吨TNT爆炸当量的小型战术核弹首次强-5型飞机投爆试验，当飞行员飞至投爆区域时，却怎么操作也无法将核弹从飞机上抛出，最后经周恩来总理拍板，同意由飞行员带着已打开了引爆保险装置的氢弹冒险飞回机场的解决方案，由于飞行员的细致认真驾驶，此强-5型飞机带弹安全在机场着陆了。随后经过排查，发现差点酿成此次重大事故的原因，是挂弹人员未按操作规程要求挂弹——操作规程要求飞机弹仓上的挂核弹固定螺栓，只能拧紧A数圈扣螺纹，而挂弹人员认为拧A数圈扣螺纹挂的核弹不够牢固，而好心地自行改为多增加一圈拧紧扣螺纹，从而出现了核弹因挂的过紧而无法从飞机上抛出问题。    

由上面案例可以看出来，出现上面事故的根本原因是操作者对操作规程没有敬畏心所导致。当然，要使操作规程能够实施好还必须给予足够的操作时间，日军中途岛海战失败的最主要原因，就是由于指挥官现场决策失误所导致 。其现场舰队司令官南云忠一，不断下命令对飞机进行：“拆下鱼雷→挂上炸弹→拆下炸弹→挂上鱼雷”的作业。使得装弹人员根本无时间按操作规程要求去收弹入库。因此从管理学角度上考虑，管理领导者也应避免“张口到，闭口要”的安排工作方式，在安排工作时一定要留出完成工作所需时间，否则按操作规程实施就会成为空话。

（文丨蓝天）